新华保险多倍保理赔被拒 业内:或保险代理人想赚钱

2019-03-15 09:24 北京青年报

打印 放大 缩小

来源标题:新华保险多倍保理赔被拒 业内:或保险代理人想赚钱

315特稿 | 不履行告知,新华保险(50.000, 0.00, 0.00%)“多倍保”理赔被拒

几个月以来,许杰(化名)一直很郁闷,乳腺癌做了手术,此前购买的保险,保险公司却拒绝理赔。

在许杰提供的理赔决定通知书中,新华保险认为许杰“故意不履行如实告知义务”,因此不予给付重疾保险金,并做出解除合同不退费的决定。

许杰觉得冤枉,因为保险员在入保险的时候,并没有将全部的“告知”告知于她,从而直接导致了现在的结果。

1月15日,许杰将新华保险投诉到了银保监会北京监管局,1月28日,北京监管局反馈,决定受理投诉,但对于许杰履行合同,尽快理赔等要求,不属于其受理范围,建议许杰通过协商、调解、民事诉讼或仲裁等途径解决,北京监管局还称,已将许杰的诉求转至新华保险北京分公司处理。

目前双方仍处于僵持状态,许杰依然在等待着保险公司最终的处理结果。

事件:未提前“告知” 理赔遭遇难题

通过卖内衣,许杰认识了新华保险的保险员陈某,“她经常给我推荐保险。”2016年,许杰想买一款保险,于是陈某就推荐了新华保险新出的“多倍保”,并介绍说该款保险90天生效,还可以反复理赔,多次赔偿,保10万最多可理赔75万,“她说只有新华保险有。”

许杰回忆,当时陈某还说,这款保险就卖几个月,晚了就买不到了,并称自己不为挣钱,就是想冲业绩,如果许杰在她这里买保险,可以返现3000元。许杰同意了,入保当天晚上8时许,陈某来到许杰家,“现在都网上买,不用填写合同,她帮我操作就可以了。”

到最后的时候,有个告知,陈某问许杰有没有生过大病,有没有住院手术过,“我回答她没有大病,生孩子的时候剖腹产住过两次院。”陈某当时表示,如果没有就填“否”,许杰当场未提出异议,“我觉得可能不重要,所以也没问。”但她没有想到是,就是当时的这个“否”给她日后的理赔带来了很大的麻烦。

“我也不知道具体内容,她没让我看,还以为就这两项。”2018月7月,许杰因乳腺癌住院手术,术后向保险公司报案,陈某亲自去取了病历,并称15日左右会打款。

等到了15天,陈某又说,未满两年的保险打款时间是30天。许杰没有说什么,等到30天的最后一天,新华保险理赔部一名工作人员联系许杰,称其2013年在医院看过乳腺增生,因此公司拒保。

这让许杰有些懵,于是她去保险公司说明情况,公司叫来陈某对质,陈某承认自己当时只读了告知的前两条,后面都没读。但即使如此,保险公司的态度依然是不予理赔,并让许杰签署拒赔书,许杰拒绝了,“当场我们就投诉了。”

第二天,新华保险来电称,愿意赔偿10万元,但要终止合同,许杰没有接受。后保险公司又称可以正常理赔,但打款需要走流程。后又反悔称,赔偿需要和海淀部协商,“赔15万,终止合同”,“过几天他们又说,15万也不想给了,想要赔偿得申请。”许杰告诉北京青年报记者。

1月15日,许杰将新华保险北京分公司销售人员在保险业务活动中欺骗投保人,给予投保人合同约定以外的利益,阻碍投保人履行如实告知义务,诱导投保人在电话回访时对回访问题均做肯定回答,未就带病投保对理赔的影响、投保风险等于保险合同有关的重要情况进行提示及解释说明等问题投诉至北京监管局,28日,北京监管局受理投诉。

追访:“多倍保”是什么

在新华保险的官网上,关于“多倍保”的是这样介绍的,“保障病种多、赔付次数高、保障期限长的新型化健康险”。但在责任免除这一项中,北青报记者没有找到“不如实告知”的相关内容。

3月14日,北青报记者查询中国保险行业协会官方网站后发现,目前多倍保的销售状态为停用,停止销售的日期为2018年7月20日。但北青报记者拨打新华保险客服电话询问该保险的目前状态时,客服人员称,多倍保目前处于正常销售的状态,“我这边显示2018年7月16日全国统一开始发售。”

公开资料显示,2016年6月,“多倍保”率先在广东上市。彼时,新华保险广东分公司产品专家付嘉对此款产品的七大特色做了详细阐述:一是全面覆盖,新华保险与国际再保险巨头合作,使产品保障病种数量达到了一个全新的高度,提供50种轻症、70种重症及身故赔付保障,全面覆盖客户重大疾病保障需求。二是多倍保障,客户多次罹患轻症、重疾可获多次、多倍给付。三是价格实惠,“多倍保障”产品采用费率市场化定价,利益高度向客户倾斜,价格水平与国际接轨,性价比优势十分明显。四是人生关爱,客户如果10年内发生重疾或身故,可获得50%基本保额的关爱保险金,这体现了新华产品对不幸客户的人性化关怀。五是重症加成;六是保费豁免;七是便捷服务。

在附加的介绍中,“多倍保”是一款守护终身的健康险,多倍保障,多重保护,轻症、重疾、多重给付,面临再大的健康风险,也能助客户“安全降落”。

广东地区销售半年之后,2016年12月1日,北京等地区开售“多倍保”。

业内:或有保险代理人想赚钱 询问不够细致

北青报记者注意到,《多倍保障重大疾病保险条款》的明确说明与如实告知条款中写道,订立合同时,公司会说明合同的条款内容。对合同中免除公司责任的条款,公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明,未作提示或明确说明的,该免除本公司责任条款不产生效力。“公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问,您应当如实告知”。

该条款的第二条是:您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任,并不退还本保险实际交纳的保险费。但该条款中也同时明确,公司在合同订立时已经知道未如实告知的情况的,公司不得解除合同;发生保险事故的,公司承担给付保险金的责任。

对此,保险行业的业内人士指出,购买保险的时候,代理人要专业和诚信,有什么影响投保的既往病史要问清楚,同时客户也需要本着诚实的原则配合,如果没有如实告之,理赔的时候保险公司发现有以往的医疗记录,就很可能会出现理赔纠纷,“年龄,体重,只要投保时表格里问到的内容,都要如实告之。”

该人士承认,不排除一些公司素质不高的代理人因为缺单子或者想赚钱,不问那么细致就保进来,也不排除当时客户因为想投保,代理人问了,但客户没有如实告之就投进来。“或者是说有些客户和代理人抱着侥幸心理,认为不告之也没有事,但最后出现了纠纷。”他说,当然也有客户不是故意隐瞒,就是忘记了,属于过失。

在该人士看来,现在,这种现象少了很多,“钱可以不赚,但是投保时要很负责很严格,所以越来越多的人被拒保或者加费了。”

该人士分析,关于许杰遇到的理赔问题,只能看保险公司会如何处理。他说,一些保险公司对有些不符合合同要求的,或因客户过失造成的理赔,也会看情况而定,“有些非恶意骗保的可能会赔,但也有保险公司会按合同走,不赔。”该人士指出,最好的解决办法就是走法律途径。

律师:保险公司不应将“被动告知”责任强加于客户

在北京市京师律师事务所张新年律师看来,该案的争议点在于,许杰是否如实履行了告知义务。由于许杰与保险公司之间成立了合法有效的保险合同,依据《保险法》的规定,在双方订立保险合同时,许杰应如实回答保险公司对其有关情况的提问。“但是该条款规定的是一种被动的告知并不是主动告知。”

张新年指出,若许杰所述属实,则本案中许杰已经就保险公司提问的事项履行了如实告知义务,并不存在过错。保险公司将这种“被动告知”责任强加给许杰,让其主动告知保险公司未提问事项,是一种变相免除自身责任的行为。

“依据《保险法》的规定即使许杰存在未如实告知的情况,保险公司知晓该事项时也可于30日内行使法定的合同解除权。”张新年觉得,保险公司在整起事件中态度不断反复,“令人生疑”。

此外,由于本案中可能存在保险业务人员故意隐瞒合同重要条款未向许杰全面告知的情况,导致许杰最终理赔困难。依据《保险法》的有关规定,保险公司不仅应当依据合同进行理赔,也应承担相应的行政责任,情节严重的甚至需要吊销业务许可证。

“若许杰和保险公司已协商无果,可以依据保险合同中的争议解决条款通过仲裁或诉讼的方式解决纠纷,也可将银保监会北京监管局作出的调查结论作为证据予以提交维护自身的合法权益。”张新年说。

相关新闻:新华保险2018年业绩同比增长50%

3月11日,新华保险公告称,公司2019年1月1日至2019年2月28日期间累计原保险保费收入为人民币2743083万元。

1月30日,新华保险发布2018年度业绩预告,2018年,新华保险归属于母公司股东的净利润与2017年同期相比,预计增加人民币26.92亿元左右,同比增加50%左右。

归属于母公司股东的扣除非经常性损益的净利润与2017年同期相比,预计增加人民币27.48亿元左右,同比增加50%左右。

对于业绩预增的主要原因,新华保险给出的原因是,传统险准备金折现率假设变更的影响。“公司以资产负债表日可获取的当前信息为基础确定保险合同准备金的相关假设,并将假设变更所形成的保险合同准备金的变动计入利润表。”

对于传统险,新华保险表示,以中国债券信息网站上公布的“保险合同准备金计量基准收益率曲线”为基础确定折现率假设。2017年度传统险准备金折现率假设的变更增加了保险合同准备金,而2018年度该项假设的变更减少了保险合同准备金。

文/北京青年报记者 张蕊

责任编辑:刘雯(QF0023)